心律不整 Saturday, February 08, 2025 4:40 PM

• 定義（Definition）

  • 心律不整是因為electric impulse生成異常或傳導異常所導致。

• 心律不整的分類與成因

  • Bradyarrhythmias（心搏過緩）
    • Bradyarrhythmias是指心跳速率超過每分鐘小於60次***，***通常因為SA node訊號生成異常或是訊號傳導異常。
    • 訊號傳導異常可以發生於以下部位：
      • 竇房結出口阻滯（exit block from the sinus node）
      • 房室結傳導阻滯（AV node conduction block）
      • His-Purkinje system傳導受損
  • Tachyarrhythmias（心搏過速）
    • Tachyarrhythmias 是指心跳速率超過每分鐘大於100 次的異常心律，可能來自心房、房室結或心室的異常興奮源或傳導異常。
    • 根據發生的位置分成common supraventricular和ventricular tachyarrhythmias。

• Bradyarrhythmias and conduction abnormalities

Types	機轉	EKG sign	治療
Sinus bradycardia	經常是意外發現 運動員可見 藥物：Beta-blockers, CCB	Sinus rhythm, rate<60bpm	通常不需要治療 嚴重者可植入心律調節器（Pacemaker）
Sick sinus syndrome/ Tachycardia-bradycardia syndrome	SA node功能異常 常是年紀老化造成	竇房結停頓（SA pause） 沒有 P 波的產生，代表竇房結沒有activation。 Junctional escape beat出現 出現 QRS 波，前面沒有出現P波 P 波重新出現 表示竇房結功能恢復，重新產生正常的心房去極化。	常需要植入永久性心律調節器（Pacemaker）
First degree AV block	可能為正常變異，特別是在年輕人或運動員 Beta-blockers，CCB	PR 間期延長 (>200 ms, >5 小格)，所有 P 波均傳導到心室。 固定延長的 PR 間期 所有 P 波均有對應 QRS QRS 形態正常	通常不需治療
Second degree AV block Subtype 1: Mobitz type I/Wenkebach	阻滯發生於 AV node，常因迷走神經作用或藥物影響 較為良性，通常不進展至 Complete AV Block 可受運動、Atropine 改善	部分 P 波未傳導，導致部分心搏脫落（Dropped Beats）。 PR 間期逐漸延長，最終 P 波無對應 QRS（Dropped Beat） RR 間期不規則 QRS 形態通常正常（窄 QRS）	通常不需治療
Second degree AV block Subtype 2: Mobitz type II	發生於 His-Purkinje 系統（通常在 His bundle 或束支水平） 通常與結構性心臟病（如心肌梗塞、纖維化）相關	PR 間期固定，但部分 P 波無 QRS 傳導（Dropped Beats） RR間期規則 QRS 可能寬（因 His-Purkinje 傳導受損） 比 Mobitz I 更危險，可能進展至 Complete AV Block	需要植入永久性 Pacemaker
Third degree AV block (Complete AV block)	心房與心室完全解離，無任何 P 波傳導至心室。 AV node 或 His-Purkinje 完全阻滯，心房與心室彼此獨立跳動 高度危險，可能導致心搏停止（Asystole）或 Adams-Stokes syncope（突發性暈厥）	P 波與 QRS 無關（心房規律，心室規律，但兩者不同步） QRS 形態取決於心室逸搏起源（Narrow → AV node；Wide → His-Purkinje） 心室速率通常 <40 bpm	需緊急治療（暫時性 Pacemaker）並植入永久性 Pacemaker

- AV block：心房到心室傳導變慢或是被blocked - 主要可以根據阻滯部位分為兩大類： - AV Node Disease（房室結病變 - 阻滯位置：發生在AV node（房室結） - 常見特徵： - 通常是功能性或可逆性 - 受迷走神經影響較大（如睡眠、運動後心跳減慢） - QRS 波形正常（窄 QRS），因為 His-Purkinje 傳導正常 - 常見的 ECG 表現： - 一度 AV Block（PR 間期延長 \>200ms，所有 P 波均傳導） - 二度 AV Block Mobitz Type I（Wenckebach）（PR 間期逐漸延長，最終 P 波未傳導） - 罕見進展為完全性AV block，多數為良性 - 預後與治療： - 通常為良性，可能無需治療，conduction在運動或交感神經興奮時改善 - 若為藥物引起，停藥即可恢復 - 若症狀嚴重或心搏過緩，考慮**Atropine或臨時心律調節器（Temporary Pacemaker）** - His-Purkinje Disease（希氏束-浦金耶系統病變） - 阻滯位置：發生在 His bundle（希氏束）或其分支（左右束支） - 常見特徵： - 多為器質性病變，通常不可逆 - 不受迷走神經影響，症狀較嚴重 - QRS 延長（寬 QRS），因為 His-Purkinje 傳導異常 - 更容易進展為完全性 AV block（Complete Heart Block） - 常見的 ECG 表現： - 二度 AV Block Mobitz Type II（PR 間期固定，部分 P 波未傳導） - 三度 AV Block（Complete Heart Block）（心房與心室完全解離，心室逸搏心律 \<40 bpm） - 常合併束支傳導阻滯（BBB），如右束支阻滯（RBBB）或左束支阻滯（LBBB） - 預後與治療： - 預後較差，進展為完全性 AV block 的風險高 - 需要植入永久性心律調節器（Pacemaker）

• Tachyarrhythmias
  • Supraventricular Tachyarrhythmias

Type:	機轉	EKG	治療
Sinus tachycardia	運動、壓力或疾病誘發	Sinus rhythm, rate>100bpm	治underlying causes
Focal atrial tachycardia	來自單一異位心房焦點的心動過速，通常表現為規則性心律，心率通常介於 100–250 bpm 之間	規律的心房心動過速(Regular AT)，有清楚的 P 波	Vagal maneuver, Adenosine, β-blocker/CCB, Synchronized Cardioversion (不穩定時)
Atrial flutter	Typical: 右心房折返傳導（Right artery reentry），最常見的路徑為右心房內下腔靜脈（IVC）與三尖瓣環（Tricuspid annulus）之間的峽部（Cavotricuspid isthmus）Typical: 多見於左心房或右心房，與手術或導管消融後疤痕相關，或可為特發性（idiopathic）	規律的心律（Regular rhythm） "鋸齒狀" P 波（Sawtooth appearance） 心房頻率 通常在 240–320 bpm 心室頻率依賴AV node 傳導阻斷	抗心律不整藥物 導管消融（Catheter ablation）可破壞Cavotricuspid isthmus的路徑
Atrial fibrillation	心房電活動極度混亂（chaotic atrial activity），心室率不規則（variable ventricular rate） 最常見的持續性心律不整，常常和高齡、高血壓、心臟病、甲狀腺功能亢進、酒精攝取、感染（如 sepsis）、肺栓塞等相關 主要併發症為血栓栓塞（如中風, stroke）	無 P 波（Absent P waves） 心房以 350–600 bpm 無序顫動，無法產生明確P 波。 心室節律完全不規則（Irregularly Irregular R-R intervals） AV node 不規則傳導心房衝動至心室，導致心室率變異性大。	Rate Control：Beta blockers，CCB，digoxin 預防血栓栓塞（Stroke Prevention）：warfarin，NOAC 治療原發病因
Multifocal atrial tachycardia (MAT)	多個心房起搏點或折返路徑（Multiple atrial pacemakers or reentrant pathways） 常見於 慢性肺病（COPD）急性惡化時	多個不同 P 波形態（Multiple discrete P waves） 至少 3 種不同形態的 P 波（Three or more unique P-wave morphologies）	Treat underlying condition 和AF的治療方式一樣，可是要避免Beta-blockers（chronic lung disease 不可用）
Atrioventricular nodal reentry tachycardia (AVNRT)	AVNRT是最常見的陣發性心動過速(PSVT) Typical AVNRT: 主要造成短 RP tachycardia 的原因電傳導機轉： 順向(antegrade)傳導經 Slow Pathway 逆向(retrograde)傳導經 Fast Pathway Atypical AVNRT 較少見 電傳導機轉： 順向(antegrade)傳導經 Fast Pathway 逆向(retrograde)傳導經 Slow Pathway	P 波消失(因為心房激動與 QRS 同步) 短 RP 間距(Short RP tachycardia) QRS 形態與正常竇性節律下相似 P 波落在 RR 間距後半段(Retrograde P wave appears well after QRS) 長 RP 間距（Long RP tachycardia）	Catheter ablation highly successful 藥物治療：Beta blocker, CCB, digoxin Vagal maeuver，失敗了再用adenosine
Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)	AVRT 需要異常的旁路（Accessory Pathway），與 AV Node 共同形成折返環，因此是一種旁路介導的折返心律失常。 與 Wolff-Parkinson-White（WPW）症候群最相關	短RP間距（Short RP tachycardia） QRS 窄（Narrow QRS, 除非合併傳導異常） 逆行 P 波（Retrograde P waves） 通常可在 QRS 之後看到	Catheter ablation highly successful 藥物治療：Beta blocker, CCB, digoxin Vagal maeuver，失敗了再用adenosine
Wolff-Parkinson-White syndrome	WPW 症候群的核心問題是異常的旁路（Accessory Pathway）直接將心房衝動傳遞至心室（Bundle of Kent），繞過 AV node，造成心室預激(preexcitation) AVRT 和 WPW密切相關，但並不完全相同。 WPW 是一種解剖異常，心房與心室之間有旁路(Accessory Pathway) ，患者在竇性心律時 EKG 有 Delta 波（預激現象），但不一定會發作心律不整。 AVRT 是一種心律不整，是因為旁路參與形成折返路徑。發作時會產生 折返性心搏過速（Reentrant Tachycardia），可發生在 有 WPW 的患者（但非所有 WPW 患者都會發生 AVRT）。	短 PR 間距（Shortened PR interval） Delta 波（Delta wave） 寬 QRS 波（Widened QRS complex）	無症狀 WPW可觀察 急性發作治療首選Procainamide 或 amiodarone 禁用 AV node blocker（β-blockers, CCBs, Digoxin, Adenosine），這些藥物可能誘發 VF 根治性治療，電燒消融（RFA），用於有症狀的 WPW

• Ventricular Tachyarrhythmias

Type	機轉	EKG	治療
Premature ventricular contraction (PVC)	心室異常焦點（ectopic focus）提前激發心室收縮 可能來自 reentry 或異常自律性（automaticity）	寬 QRS（>120ms），因心室異常激發 無 P 波或 P 波未與 QRS 相關聯 完全代償間歇（compensatory pause）	若無症狀，通常不需治療 有症狀或高風險者若頻繁 PVC（>10% daily beats）影響心功能，可考慮射頻消融（Catheter Ablation） 藥物治療：beta blockers
Ventricular tachycardia (VT)	異常 reentry circuit 或異常自律性導致連續 ≥3 次 PVC 可分為 Monomorphic VT（單形性）與 Polymorphic VT（多形性） 有機會進展到VF，導致死亡	連續 ≥3 次寬 QRS（>120ms） Monomorphic VT：所有 QRS 形態一致 Polymorphic VT：QRS 形態變化 可能見到AV 解離(AV dissociation) 可能見到 fusion beats 或 capture beats	不穩定（hypotension, shock, angina, HF）：立即同步電擊（Synchronized Cardioversion） 穩定 VT：藥物治療（Amiodarone, Lidocaine, Procainamide） 長期預防：ICD（植入式心律轉復除顫器）或 Catheter Ablation
Ventricular fibrillation (VF)	多重 reentry circuit 使心室無序顫動，心輸出接近 0 致命性心律不整，最常見的心臟驟停（Cardiac Arrest）原因	無可辨識 P 波、QRS、T 波 完全不規則顫動波（Fibrillatory waves）	立即 CPR + 無同步電擊（Defibrillation, 200–360J） 若持續 VF：Epinephrine + Amiodarone/Lidocaine
Torsades de pointes	QT 延長（Long QT）導致 EAD（early afterdepolarization） 可能因低血鉀、低血鎂、抗心律不整藥物（Class IA, III）	多形性 VT（QRS 波形改變） "Twisting of the points"（QRS 軸心不斷旋轉） QTc 延長 >500ms	避免QT prolonged藥物Magnesium sulfate（首選） 若發作頻繁，植入 ICD 預防猝死

• 心律不整的藥物

	代表藥物	機轉	臨床應用	副作用
Class IA	Quinidine, Procainamide, Disopyramide	阻斷 Na⁺，並延長 APD & QT（亦有 K⁺ 阻斷作用）	WPW（首選：Procainamide）、SVT、VT	QT prolonged（Torsades de Pointes）、Procainamide 可能導致 藥物誘發性 SLE
Class IB	Lidocaine, Mexiletine	阻斷 Na⁺，縮短 APD（影響 心室）	MI 後的急性 VT（首選）	神經毒性（眩暈、癲癇）、低血壓
Class IC	Flecainide, Propafenone	Na⁺ 阻斷，顯著減慢傳導，但對 APD 影響不大 Class I: 作用於心肌細胞的 Phase 0（去極化），減慢 Na⁺ 流入，降低 傳導速度。	SVT（AF, AVNRT），但禁用於結構性心臟病（MI、HFrEF）	心衰惡化、VT/VF
Class II	Metoprolol, Esmolol, Propranolol, Atenolol	抑制 β1 受體，減少 cAMP，降低 Ca²⁺ 流入，減慢 AV node 速度 Class II: 作用於Phase 4（減少 If 電流），降低心率，減少 AV node 傳導。	Rate control（AF, Aflutter, AVNRT），心肌梗塞後降低猝死率	氣喘惡化（β2 阻斷）、低血壓、心動過緩
Class III	Amiodarone, Sotalol, Dofetilide, Ibutilide	K⁺ Channel Blockers Class III: 作用於Phase 3（延長再極化），延長 APD & QT interval。	AF（維持心律）、VT/VF	Amiodarone 最強，但副作用多（肺纖維化、肝毒性、甲狀腺問題） QT prolonged
Class IV	Verapamil, Diltiazem	阻斷 L-type Ca²⁺ 通道，降低 AV node 傳導	Rate control（AF, Aflutter, AVNRT）	低血壓、心衰惡化（禁用於 HFrEF）
	Adenosine	阻斷 AV node，K⁺ 外流增加	AVNRT 首選，可診斷 Wide-QRS Tachycardia	Flushing, 心搏停止感（數秒）
	Digoxin	抑制 Na⁺/K⁺ ATPase，增加 迷走神經張力	AF rate control（合併 HFrEF 時	心律不整（如 AV block）
	MgSO4	穩定細胞膜，減少 Ca²⁺ 流入	Torsades de Pointes（首選）	低血壓

- 重點整理： - AF - Rate control：β-blocker, CCB (Verapamil, Diltiazem), Digoxin (合併 HFrEF) - Rhythm control：Class IC（Flecainide，但無結構性心臟病才用）、Class III（Amiodarone, Sotalol） - 急性 AF 轉律：Ibutilide - VT - **急性：Lidocaine（MI 後首選），Amiodarone（最強效）** - **慢性：Amiodarone, Sotalol** - AVNRT（AV 結性心搏過速） - **Adenosine（首選）** - Torsades de Pointes - **IV MgSO₄（首選）** - Class I（Na⁺ 阻斷）：主要用於 VT（IC 適用於 AF） - Class II & IV（β-blocker & CCB）：Rate control（AF, AVNRT） - Class III（K⁺ 阻斷）：QT 延長風險高，但適用於 AF & VT - Adenosine 適用於 AVNRT，MgSO₄ 適用於 Torsades de Pointes

• CHADS₂-VASc Score
  • 是用來評估心房顫動（Atrial Fibrillation, AF）患者的中風風險，決定是否需要抗凝治療（Anticoagulation therapy）。 | 危險因子 | 分數 | |---------------------------------------------------------|------| | Congestive Heart Failure（充血性心衰 CHF） | 1 | | Hypertension（高血壓） | 1 | | Age ≥75 歲 | 2 | | Diabetes Mellitus（糖尿病） | 1 | | Stroke/TIA（中風或短暫性腦缺血發作） | 2 | | Vascular disease（血管疾病，如 MI、PAD、Aortic plaque） | 1 | | Age 65-74 歲 | 1 | | Sex category（女性） | 1 |
• 最高分數：9 分，更精確區分低風險與高風險患者。

• 治療建議（根據分數**）** | CHADS₂-VASc Score | 中風風險 | 建議治療 | |-------------------------|----------|----------------------------------| | 0（男性） / 1（女性） | 低風險 | 不需要抗凝血劑（可考慮 Aspirin） | | 1（男性） / 2（女性） | 中等風險 | 可考慮抗凝血劑 | | ≥2（男性） / ≥3（女性） | 高風險 | 建議抗凝血劑（DOAC > Warfarin） |
• DOAC（首選）：Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban
  Warfarin（如有機械瓣膜或特定適應症）：目標 INR 2.0-3.0

REFERENCE：

1. HARRISON Principles of Internal Medicine 20th Edition
2. Boards & Beyonds：Arrhythimias
3. First Aid Step 2 CK

整理的很好/讚喔

建議

3. AV Block 分類區

格式改善建議：
建議將以下分類格式統一成清晰表格（類型、機轉、ECG表現、處理）如：

類型	機轉	ECG 表現	處理建議
Mobitz I (Wenckebach)	AV node 阻滯，受迷走神經調控	PR間期逐漸延長 → P波脫落，RR不等	多為良性，無症狀通常不需處理
Mobitz II	His-Purkinje 阻滯，器質性病變	PR間期固定，部分 P 波無 QRS 傳導	須考慮植入永久 pacemaker
Complete AV Block	心房與心室完全解離	P 波與 QRS 無關；QRS可寬或窄	急性治療後應植入 pacemaker

另外：儘量標注哪些狀況需要ICU ward-活著intesive care——也要列表喔

這裡需要列出來病例喔-如果可以的話，因為沒有病例喝症狀喝實際解讀-可能接受性太低

常見心律不整與處理方式（請再核實一下）

心律不整類型	定義與特徵	治療策略	備註
竇性心搏過緩（Sinus Bradycardia）	心率 < 60 bpm，可能無症狀或出現頭暈、疲勞等	無症狀者觀察；有症狀者考慮停用相關藥物（如β阻斷劑）、使用Atropine、暫時性或永久性心律調節器（Pacemaker）	常見於運動員或睡眠中
竇性心搏過速（Sinus Tachycardia）	心率 > 100 bpm，通常為生理性反應	處理原發原因（如發燒、貧血、脫水）；不建議直接使用抗心律不整藥物	常見於壓力、疼痛或感染時
心房顫動（Atrial Fibrillation, AF）	心房無規律電活動，心室反應不規則	控制心室率（β阻斷劑、鈣通道阻斷劑）、節律控制（抗心律不整藥物、電氣轉律）、抗凝治療（依CHA₂DS₂-VASc評估）	須評估中風風險，決定是否使用抗凝劑
心房撲動（Atrial Flutter）	心房規律電活動，通常為2:1傳導	類似AF的治療策略；射頻消融術效果良好	常見於心臟手術後或結構性心臟病患者
室上性心搏過速（Supraventricular Tachycardia, SVT）	心率快速且規則，QRS波窄	迷走神經刺激法（如Valsalva動作）、Adenosine、β阻斷劑、鈣通道阻斷劑、射頻消融術	常見於年輕人，發作性強
心室性早期收縮（Premature Ventricular Contraction, PVC）	提早出現的寬QRS波，無P波	無症狀者觀察；有症狀者可考慮β阻斷劑；頻繁者需進一步評估	若頻繁出現，需排除結構性心臟病
心室性心搏過速（Ventricular Tachycardia, VT）	三次以上連續的PVC，心率 > 100 bpm	穩定者使用抗心律不整藥物（如Amiodarone）；不穩定者立即電氣轉律；長期管理考慮植入式心律轉復除顫器（ICD）	可進展為心室顫動，需緊急處理
心室顫動（Ventricular Fibrillation, VF）	心室無效電活動，無心輸出	立即心肺復甦術（CPR）與電氣除顫；後續考慮ICD植入	為心臟驟停的主要原因
Torsades de Pointes	特殊型態的多形性VT，與QT間期延長相關	靜脈注射硫酸鎂、停止致病藥物、矯正電解質異常、必要時使用臨時起搏器	常見於藥物誘發或電解質異常患者
Wolff-Parkinson-White症候群（WPW）	存在額外傳導路徑，易引發SVT	急性發作時避免使用AV節阻斷劑（如β阻斷劑）；首選Procainamide；根治方法為射頻消融術	需避免使用可能加重症狀的藥物
病竇症候群（Sick Sinus Syndrome）	竇房結功能異常，導致心率過慢或停頓	有症狀者需植入心律調節器；避免使用抑制心率的藥物	常見於老年人或結構性心臟病患者

pacemaker的適應症是什麼？ 也很重要喔 心律調節器植入適應症（根據 ACC/AHA/HRS 指南）-請再核實一下

適應症類別	Class I（明確適應）	Class IIa（可能適應）	Class IIb（適應性較弱）
竇房結功能不全	有症狀的竇性心搏過緩- 症狀性心搏過緩與必要藥物治療相關- 症狀性心搏無法適應運動需求（chronotropic incompetence）	無症狀但心率<40 bpm- 不明原因昏厥且發現竇房結功能異常。	清醒時心率<40 bpm但無明顯症狀。
房室傳導阻滯	三度 AV block（無論是否有症狀）- 有症狀的二度 AV block（Mobitz I 或 II）- 運動誘發的二或三度 AV block	無症狀的 Mobitz II AV block- 一度 AV block伴血流動力學異常。	無症狀的一度或二度 AV block。
心衰竭與心室同步異常	LVEF ≤35%，QRS ≥150ms，NYHA II–IV級。	LVEF ≤35%，QRS 120–149ms，伴左束支阻滯。	LVEF ≤35%，QRS 120–149ms，無左束支阻滯。

Pacemaker的種類USMLE/德國醫師考試會常考

心臟起搏器類型總覽 （請再核實）

類型	特點與結構	適應症	使用方式與優點
單腔起搏器（Single-chamber）	僅有一條導線，連接至右心房或右心室。	- 慢性房顫伴有緩慢心室率 - 單純竇房結功能障礙或房室傳導阻滯患者。	結構簡單，手術時間短，適用於對同步性需求較低的患者。
雙腔起搏器（Dual-chamber）現在較為常用	兩條導線，分別連接至右心房與右心室，協調心房與心室的收縮。	- 症狀性竇房結功能障礙 - 二度或三度房室傳導阻滯。	模擬生理性心律，提高心輸出量，減少心房顫動風險。
三腔起搏器（Biventricular / CRT）	三條導線，連接至右心房、右心室與左心室（經冠狀竇），實現心室再同步化。	- 左心室射出分率（LVEF）≤35% - QRS寬度≥120ms的心衰患者。	改善心室同步性，提升心功能，降低心衰再住院率與死亡率。
無導線起搏器（Leadless）	無導線，整合電池與電極於一體，直接植入右心室。	- 無靜脈通路或高感染風險患者 - 需單腔起搏者。	微創植入，感染風險低，適合特定患者，但目前僅限於單腔起搏。
頻率反應型起搏器（Rate-responsive）	內建感測器，根據活動量自動調整起搏頻率。	- 慢性竇房結功能障礙 - 慢性心衰患者。	提供生理性心率調節，改善運動耐受性與生活品質。