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• 定義（Definition）

  • 肺炎是指肺泡實質發炎，由細菌、病毒、真菌或其他病原體引起。根據感染來源分類為：
    • Community-Acquired Pneumonia (CAP)：社區中獲得的肺部感染
    • Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)：住院48小時後發生的肺炎
    • Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)：插管通氣 >48小時後發生的肺炎
    • Health-Care Associated Pneumonia (HCAP)：曾就醫且具多重抗藥菌 (Multidrug-Resistant, MDR) 感染風險者（已不再推薦使用此分類） | 類型 | 定義 | 常見風險因子 | |----|----|----| | CAP（社區型肺炎） | 發病時未住院或發病前 48 小時未住院 | 吸菸、COPD、老年、糖尿病 | | HAP（醫院獲得性肺炎） | 入院超過 48 小時後出現症狀且未插管 | 長期住院、侵入性檢查、抗生素使用史 | | VAP（呼吸器相關性肺炎） | 插管 48–72 小時後出現新浸潤 + 感染徵象 | 長期插管、氣管內管、抗生素暴露 | | HCAP（醫療照護相關肺炎） | 非住院者但有以下之一：住院 ≥2 天（過去 90 天）、長照機構、近期抗生素、化療、洗腎等 | 預設有多重抗藥菌風險 |

• 病因與危險因子（Etiology & Risk Factors）

  • CAP常見致病菌 | 環境 | 常見病原 | |----|----| | 門診 | Strep. pneumoniae,Mycoplasma pneumoniae,H. influenzae, 呼吸道病毒 | | 住院（非ICU） | 上述 +Chlamydia pneumoniae,Legionella spp. | | ICU | 上述 +S. aureus, G(-) bacilli |

• 常見致病菌 | 臨床背景 | 可能病原 | |----|----| | 酒精中毒 | Klebsiella, 厭氧菌 | | COPD | H. influenzae, P. aeruginosa | | 結構性肺病 | P. aeruginosa, B. cepacia | | 吸入性 | 厭氧菌 | | 旅行史 | Legionella（飯店）、Histoplasma（美國中西部）、Coccidioides（美國西南） | | 養鳥 | Chlamydia psittaci,Histoplasma capsulatum | | 兔子接觸 | Francisella tularensis |

• 病理與病程（Pathology）

  • 吸入（aspiration）為最常見感染來源
  • 初期由肺泡巨噬細胞清除，但當免疫過載時誘發免疫反應
  • 發炎導致：肺泡滲出、低氧血症、聽診 Rales、X-ray Infiltrate
  • 細菌引起的典型進程（這種模式最適用於葉狀肺炎鏈球菌肺炎，可能不適用於所有病因的肺炎，特別是病毒性或肺囊蟲肺炎）：
    • Edema phase：初期階段水腫，蛋白滲出、早期發炎
    • Red hepatization：紅血球與中性球滲出
    • Gray hepatization：紅血球裂解、纖維素堆積
    • Resolution：巨噬細胞清除殘渣

• 臨床表現（Clinical Features） | 症狀 | 說明 | |----------------------|--------------------------------------| | 發燒、寒顫 | 最常見症狀 | | 咳嗽、痰（可能帶血） | 若有血痰，考慮 CA-MRSA | | 呼吸困難 | 可伴胸痛（pleuritic） | | 肺部體徵 | crackles、支氣管呼吸音、觸覺震顫變化 | | 老年人 | 可能僅有意識改變 | | 系統性併發症 | 心肌梗塞、心律不整、心衰竭 |

• 診斷（Diagnosis） | 方法 | 說明 | |----|----| | 胸部X光 | 胸部X光有助於確認肺炎，但不能判定病原，查infiltrate；可見空洞、蜂窩肺等提示特定病原 | | 血液/痰培養 | 建議住院者做，痰樣本需合格（>25 PMN，<10 epithelial） | | 尿抗原 | 可快速檢出S. pneumoniae、Legionella | | PCR | 快速檢出病毒、MP、CP | | Procalcitonin (PCT) | 幫助判斷細菌 vs 病毒感染 |

• CAP治療原則（Treatment） | 分類 | 首選治療 | |----|----| | 門診，無共病 | Amoxicillin 或 Doxycycline 或 Macrolide（地區抗藥性 <25%） | | 門診，有共病/抗生素史 | Amoxicillin-clavulanate 或 Cephalosporin 合併 Macrolide 或 Doxycycline；或單用 respiratory fluoroquinolone | | 住院（非ICU） | β-lactam + macrolide 或 fluoroquinolone | | ICU | β-lactam + macrolide 或 β-lactam + fluoroquinolone | | 疑似 Pseudomonas | 抗 Pseudo β-lactam + Fluoroquinolone 或 Aminoglycoside | | 疑似 CA-MRSA | 加 Linezolid 或 Vancomycin ± Clindamycin |

• HAP / VAP 治療建議

  • 無 MDR（Multidrug-Resistant） 危險因子→ 單一抗生素足夠（如 cefepime、piperacillin-tazobactam）
  • 有 MDR 危險因子：建議三合一療法
    • 一抗MRSA（如 vancomycin 或 linezolid）
    • 兩抗Pseudomonas（不同機轉，如 β-lactam + fluoroquinolone 或 aminoglycoside）
  • MDR 危險因子包括**：**
    • 近期抗生素使用（90 天內）
    • 機構照護（如長照）
    • 結構性肺病、免疫抑制
    • 高區域性抗藥性

• 治療天數

  • CAP：5 天以上，且需無發燒至少 48–72 小時，臨床穩定
  • 若有合併症、重症、MRSA、Pseudo、HAP/VAP：7–14天

• 嚴重度評估與住院指標

  • CURB-65
    • Confusion
    • Urea > 7 mmol/L
    • RR ≥ 30
    • BP < 90/60 mmHg
    • 年齡 ≥ 65 得分 ≥ 2 → 建議住院

• PSI（Pneumonia Severity Index）

  • 預測 CAP 病患 30 天內死亡風險，輔助決定是否住院
  • 評估多項臨床變數，具良好敏感度與特異性，詳列年齡、共病、檢查數據，分五級（I～V）。
  • 計分較複雜、不利快速床邊使用

• 常見併發症（Complications） | 併發症 | 說明 | |------------|--------------------------------------------| | 呼吸衰竭 | ARDS | | 心臟事件 | 心肌梗塞、心律不整 | | 肺膿瘍 | 特別是厭氧菌、CA-MRSA | | 膿胸 | 需胸管引流，pH < 7，LDH > 1000，糖 < 40 | | 敗血性轉移 | 罕見：腦膿瘍、心內膜炎 |

• 預防（Prevention） | 疫苗 | 對象 | |--------------------|--------------------------| | PCV13 / PPSV23 | 老人、慢性病者 | | 流感疫苗 | 每年接種，預防第二性肺炎 | | 戒菸 | 減少發病與重症率 |

REFERENCES：

• Harrisons
• http://www.idsroc.org.tw/DB/health/24.pdf?v=2025529215528 台灣肺炎診治指引