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呼吸系統理學檢查（Physical Examination of the Respiratory System）
- 視診（Inspection）
- 呼吸困難表現：呼吸急促、使用輔助呼吸肌（胸鎖乳突肌、斜角肌）
- 無法用一口氣講完一句話：表示呼吸嚴重受限
- 胸廓變形（如重度脊柱後側彎 Kyphoscoliosis）：提示限制性肺病（Restrictive physiology）
- 杵狀指（Clubbing）：常見於肺纖維化、肺癌、囊性纖維化（CF）
- 發紺（Cyanosis）：>5 g/dL 還原血紅素，表示嚴重低氧血症
- 水腫與頸靜脈怒張（JVD）：顯示右心衰竭或肺心症（Cor Pulmonale）
- 觸診（Palpation）
- 胸壁擴張對稱性：
- 方法：雙手大拇指放於胸後正中線，深吸時觀察對稱性擴張
- 非對稱：提示單側肺病或通氣障礙
- 語音震顫（Tactile Fremitus）：
- ↑（增強）：肺實變（Pneumonia）
- ↓（減弱）：胸水或氣胸
- 皮下氣腫（Subcutaneous Emphysema）：
- 摸到皮下氣泡，常見於氣胸或Barotrauma後
- 胸壁擴張對稱性：
- 叩診（Percussion） | 聽診音調 | 意義 | |----------------------------|--------------| | 鼓音（Hyperresonance） | 氣胸、肺氣腫 | | 濁音（Dullness） | 胸水、肺實變 | | 叩診減弱但音調正常 | 肺炎或纖維化 |
- 視診（Inspection）
聽診（Auscultation） | 聽診音 | 特徵說明 | 常見疾病 | |----|----|----| | Wheezing（喘鳴） | 喘音，主動期呼氣；多音性（Asthma）、單音性（腫瘤） | Asthma、COPD、CHF（周邊支氣管水腫） | | Rhonchi（濕哮） | 中等氣道分泌物濃稠、咻咻聲 | 急性支氣管炎、COPD、支氣管擴張症 | | Stridor（吸氣高音） | 頸部聽得到，單音性，吸氣期音 | 上呼吸道阻塞（如聲門水腫、異物） | | Crackles（Rales） | 吸氣時出現，有乾濕之分 | 肺水腫（濕）、IPF（Velcro rales） | | Bronchial breath sound | 實變區出現氣管樣呼吸音 | 肺炎（Lobar pneumonia） | | Absent breath sounds | 聽不到呼吸音 | 氣胸、胸水、大腫瘤、重度COPD | | Egophony（共鳴音） | 「EEE」變「AHH」 | 肺實變（如肺炎） | | Whispered pectoriloquy（低聲語音清晰） | 小聲講話卻清楚可聽見 | 肺實變 |
呼吸系統三大組成（Three Functional Components） | 組成系統 | 功能說明 | |----|----| | 肺（Lung） | 含肺泡與氣道，是氣體交換的場所 | | 神經肌肉系統（Neuromuscular system） | 控制呼吸肌產生運動（主動） | | 胸壁（Chest wall） | 包含肋骨、胸肌、橫膈、腹部、心臟等（被動） |
靜態順應性與肺容積壓力關係（Static Compliance & Pressure-Volume Curve）
- 肺的特性（Lung）
- 肺靠**彈性回縮力（Elastic recoil pressure）**保持張開。
- 肺在低容積時較具順應性（compliant），高容積時則變硬（stiff）。
- 肺泡小氣道靠肺實質張力拉開；若肺容量降低 → 小氣道關閉 →氣體滯留（gas trapping）。
- 肺氣腫與老化會加劇氣體滯留。
- 胸壁的特性（Chest Wall）
- 胸壁自然傾向外擴，即使在大氣壓下也維持一定容積。
- 在高容積時仍具有順應性，但當容積過小 → 肋骨壓迫、橫膈拉伸 →順應性下降。
- 正常情況下，肺與胸壁形成一個彈性張力平衡點（FRC）。
- 呼吸肌與胸壁互動（Respiratory Muscle Mechanics）
- 吸氣肌（如橫膈、肋間肌）產生正向壓力，推動肺擴張
- 呼氣肌（如腹肌）產生負向壓力，協助呼氣
- 各組肌肉壓力能力依肺容積變化（肌肉角度與長度）而異
- 正常情況下，肌肉力量足以推動整個呼吸系統從 RV→TLC
- 肺的特性（Lung）
肺容積與功能區（Lung Volumes）
| 基本肺容積名稱 | 簡寫 | 定義 | 常見數值（成人） | |----|----|----|----| | 潮氣容積 | TV (Tidal Volume) | 每次安靜呼吸進出肺的氣體量 | 約 500 mL | | 吸氣儲備容積 | IRV (Inspiratory Reserve Volume) | 吸氣後再用力吸入的最大量 | 約 3000 mL | | 呼氣儲備容積 | ERV (Expiratory Reserve Volume) | 呼氣後再用力呼出的最大量 | 約 1100 mL | | 殘氣容積 | RV (Residual Volume) | 用力呼氣後肺內仍殘留之氣體量 | 約 1200 mL | | 肺容量名稱 | 簡寫 | 臨床意義 | 組成 | | 肺總容量 | TLC | 肺可容納的最大氣量 | TV + IRV + ERV + RV | | 肺活量 | VC (Vital Capacity) | 最大吸氣與呼氣間的容積 | TV + IRV + ERV | | 功能性殘氣量 | FRC (Functional Residual Capacity) | 正常呼氣後肺內剩餘的氣體量 | ERV + RV | | 吸氣容量 | IC (Inspiratory Capacity) | 安靜呼氣後能吸入的最大氣體量 | TV + IRV |功能檢查（Pulmonary Function Testing）
- 區分阻塞性(Obstructive)與限制性(Restrictive)肺疾病
- 主要測量項目（Key PFT Parameters） | 名稱 | 簡寫 | 說明與意義 | |----|----|----| | 肺活量 | VC / FVC | 最大吸氣後完全呼氣之容量 | | 第一秒用力呼氣容積 | FEV₁ | 最大努力呼氣第一秒排出的氣體量 | | FEV₁/FVC比值 | - | 最常用於區分阻塞型肺病，正常約 >70% | | 肺總容量 | TLC | 吸氣至極限之最大肺容量（量測限制型疾病） | | 功能性殘氣量 | FRC | 正常呼氣後肺內剩餘空氣量（體積過度膨脹指標） | | 殘氣容積 | RV | 肺內無法排出的氣體，需特殊檢查才能測出 | | 氣體擴散能力 | DLCO | CO的單次吸氣法，用於評估氣體交換（如間質病變、肺氣腫） |
流程圖（Interpretation Algorithm）
- 先看 FEV₁/FVC 比值：
- < 70% → 阻塞型疾病
- FEV₁ 減少幅度定義輕中重度
- DLCO 減少 → 肺氣腫；正常或上升 → 氣喘
- ≥ 70% → 檢查 TLC：
- TLC < 80% → 限制型疾病
- DLCO ↓ → 肺纖維化或肺血管病
- DLCO 正常 → 肥胖、胸壁限制
- TLC 正常 → 可能為正常肺功能或早期疾病
- TLC < 80% → 限制型疾病
- < 70% → 阻塞型疾病
- 先看 FEV₁/FVC 比值：
若 DLCO 單獨下降 → 考慮：
- 肺泡壁病變（肺纖維化）
- 肺血管病變（肺高壓）
- 肺氣腫（表面積減少）
- 貧血（Hb 減少）
疾病對照（PFT Patterns） | 疾病 | FEV₁/FVC | TLC | DLCO | 特殊變化 | |----|----|----|----|----| | Asthma | ↓ | 正常或↑ | 正常或↑ | 可逆性氣流受限 | | COPD（Emphysema） | ↓ | ↑ | ↓ | 氣體交換表面積減少 | | Restrictive（ILD） | 正常或↑ | ↓ | ↓ | 肺彈性減少，氣體交換障礙 | | Obesity | 正常 | ↓ | 正常 | 胸壁限制型通氣障礙 | | Myasthenia Gravis | 正常 | ↓ | 正常 | 呼吸肌無力造成 TLC 降低 | | Pulmonary Hypertension | 正常 | 正常 | ↓ | 僅 DLCO 下降 |
DLCO（Diffusing Capacity for Carbon Monoxide）定義：
- 單次吸氣少量一氧化碳，量測肺泡膜擴散與血紅素結合的能力
- 影響因素： | DLCO 下降 | DLCO 上升 | |------------------|------------------------------------------| | 肺氣腫、肺纖維化 | 肺出血、心衰（急性）、氣喘、紅血球過多症 | | 肺高壓、貧血 | — |
| 指標 | 正常參考 | 異常意義 |
|---|---|---|
| FEV1/FVC | >70% | ↓ → Obstruction |
| TLC | 80–120% | ↓ → Restriction |
| DLCO | >75% | ↓ → 間質性肺病、肺高壓 |
氣體擴散（Diffusion）
- 氧氣與二氧化碳通過肺泡-微血管膜進行擴散。
- 正常情況：
- 肺泡面積大、膜厚度小，擴散效率極高。
- 紅血球在通過肺泡毛細血管的前1/3路程內即達到完全氧合。
- 臨床重點：
- 正常情況下，氧氣與二氧化碳的交換是灌流限制（Perfusion-limited），而非擴散限制。
- 只有在以下情境會發生擴散限制（Diffusion-limited）：
- 高海拔暴露
- 極端運動（如高強度運動員）
- 肺泡膜增厚（如間質性肺病 Interstitial Lung Disease, ILD）
通氣與灌流不均（Ventilation/Perfusion Mismatch）
- 正常情況（Normal V/Q）
- 單位肺泡之通氣（V）與灌流（Q）應相匹配（V/Q ≈ 0.8–1）。
- 地心引力影響造成輕微V/Q變異（下肺通氣灌流較高）。
- 典型異常型態（Abnormal V/Q Patterns） | 型態 | 描述 | 臨床意義 | |----|----|----| | 高V/Q | 通氣正常，但灌流下降 | 肺栓塞（Pulmonary Embolism） | | 低V/Q | 灌流正常，但通氣下降 | 肺炎、肺水腫、小氣道疾病 | | 真正分流（Shunt） | 無通氣（肺泡完全塌陷或充水）但仍有灌流 | ARDS、肺炎、肺水腫 | | 死腔通氣增加 | 通氣至無灌流區域 | 肺栓塞、嚴重低血壓 |
- 正常情況（Normal V/Q）
補充氧氣的反應 | 機制 | 對氧氣補充反應 | |-----------|------------------------------| | 低V/Q | 有改善 | | Shunt | 效果不佳（血氧無法大幅上升） |
低血氧機轉（Mechanisms of Hypoxemia） | 機制 | 特色 | 臨床代表 | |----|----|----| | 低吸入氧氣濃度（↓FiO₂） | 高海拔或吸入低氧氣體 | 高山症 | | 肺泡低通氣（Alveolar Hypoventilation） | 通氣不足造成氧氣下降，CO₂上升 | 神經肌肉疾病、麻醉過度 | | V/Q 不均 | 通氣與灌流不匹配 | COPD、肺炎 | | Shunt | 無法改善的缺氧 | ARDS、重症肺炎 | | 擴散障礙（Diffusion limitation） | 罕見，通常伴隨重症ILD | 間質性肺病 |
典型呼吸系統生理異常（Respiratory Patterns in Diseases） | 疾病範例 | 生理異常 | PFT特徵 | DLCO變化 | |----|----|----|----| | IPF（特發性肺纖維化） | 肺回縮力↑，通氣受限 | ↓TLC, ↓FVC, ↓RV | ↓DLCO | | 中度肥胖症（Moderate Obesity） | 胸壁外擴能力下降 | ↓FRC，TLC正常或稍↓ | 正常DLCO | | 重症Myasthenia Gravis | 呼吸肌無力，動作範圍受限 | ↓TLC，↑RV | 正常DLCO | | 急性氣喘發作（Acute Asthma） | 小氣道狹窄 | ↓FEV1, ↓FEV1/FVC，↑Raw | 正常或輕微↑DLCO | | 嚴重肺氣腫（Severe Emphysema） | 肺回縮力↓，動態肺氣腫 | ↑TLC, ↑RV, ↓FEV1, ↓FVC | ↓DLCO |
影像學檢查（Imaging Modalities）
- 胸部X光（Chest Radiography） | 項目 | 說明 | |----|----| | 基本觀察方向 | PA + Lateral 是標準；臥位片用於重症病人（解析度差） | | 特殊角度 | Lateral decubitus（判斷游離胸水）、Apical lordotic（上肺病灶） | | 優點 | 快速、普及；適合篩檢肺炎、肺水腫、氣胸等 | | 限制 | 組織重疊多、解析度不高、心臟易放大（AP view） |
超音波（Ultrasound） | 用途 | 說明 | |------------------|---------------------------------------------| | 胸腔病灶定位 | 協助引導胸腔穿刺、引流、肺周邊病灶定位 | | 橫膈功能 | 可評估橫膈活動 | | 病灶評估 | 快速診斷氣胸、胸水、肺鬱血（肺水腫B-lines） | | 特色 | 無輻射、可床邊操作（POCUS）、敏感度高於X光 |
核醫檢查（Nuclear Imaging） | 項目 | 說明 | |--------------|--------------------------------------------------| | V/Q Scan | 用於診斷肺栓塞（Perfusion缺損但Ventilation正常） | | 輔助用途 | 評估手術後肺功能（如肺葉切除前） | | 限制 | 逐漸被CTPA取代；特異度有限，解釋須依臨床結合 |
電腦斷層（CT / MDCT） | 項目 | 說明 | |----|----| | CT用途 | 肺癌分期、肺間質病變（如UIP）、肺結節評估 | | MDCT | 多切面、多偵測器 → 提高解析度、重建3D圖像 | | CTPA（CT Pulmonary Angiography） | 肺栓塞檢查首選 | | Low-dose CT | 肺癌篩檢（建議對象：55–80歲、30 pack-year 吸菸史） |
虛擬氣管鏡（Virtual Bronchoscopy）
- 利用CT重建支氣管路徑，可輔助定位、術前規劃
- 可搭配導航系統（ENB）到達周邊肺結節
正子斷層（PET / PET-CT）
| 用途 | 說明 |
|---|---|
| 肺癌分期 | 利用高代謝率的[18F]-FDG示踪劑判斷惡性病灶、淋巴轉移 |
| Hybrid PET/CT | 將代謝活動與解剖結構疊合 → 提高診斷精準度 |
| 限制 | 小於1 cm 或低代謝腫瘤（如typical carcinoid）可能偽陰性 炎症或肉芽腫可能偽陽性 |
核磁共振（MRI）
- 優點：對軟組織解析度高，可用於胸壁侵犯、上肺溝腫瘤（Pancoast tumor）術前評估
- 特殊應用：不適用放射線者（孕婦、兒童）、使用超極化氣體研究COPD功能
- 限制：空間解析度差、檢查時間長、病人需配合良好、不適用金屬植入者
傳統肺動脈攝影（Pulmonary Angiography）
- 過去為肺栓塞診斷金標準，需導管注射顯影劑
- 現已多由CTPA取代，僅限於特殊疑難病例
侵入性診斷技術（Invasive Diagnostic Techniques）
- 血液檢查（Serologic Testing）
- 評估系統性疾病（如結締組織病）是否影響肺部
- α1-antitrypsin 缺乏診斷早發性肺氣腫
- 基因檢測可辨識CF、遺傳性支氣管擴張症等
- 血液檢查（Serologic Testing）
痰液檢查（Sputum Analysis） | 種類 | 說明 | |----|----| | 誘導痰（Induced sputum） | 利用高張鹽水霧化誘發，適合評估PJP | | 常見應用 | 細菌、黴菌、分枝桿菌（TB）、病毒、惡性細胞檢查 |
經皮針吸（Percutaneous Needle Aspiration）
- CT或超音波導引穿刺肺結節或胸壁病灶
- 可得細胞學/組織學診斷
- 風險：少數造成氣胸或出血
胸腔穿刺（Thoracentesis）
- 針對胸腔積液做細胞、化學、培養、細菌染色分析
- 可作為診斷與緩解性抽液用
支氣管鏡（Bronchoscopy） | 類別 | 說明 | |----|----| | Flexible Fiberoptic Bronchoscopy | 可進行洗液（BAL）、刷檢（brushing）、活檢（biopsy） | | Transbronchial Biopsy (TBBx) | 取得肺泡組織，用於間質性肺病或周邊病灶 | | Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) | 經氣管壁針吸淋巴結，評估肺癌分期 | | EBUS-TBNA | 超音波導引針吸，實時定位→取樣精準 | | Radial Probe EBUS (RP-EBUS) | 增加對周邊肺結節之診斷率，可結合ENB導航 |
新興支氣管內視技術（Emerging Endobronchial Tools） | 技術 | 特點 | |-----------------------------------------|------------------------------| | Autofluorescence Bronchoscopy (AFB) | 偵測癌前病變 | | Narrow Band Imaging (NBI) | 提高血管顯影，區辨惡性病變 | | Optical Coherence Tomography (OCT) | 細胞層級斷層影像（高解析度） | | Confocal Laser Microscopy (CFM) | 即時高解析顯微影像，近似活檢 |
胸腔內視鏡（Medical Thoracoscopy / Pleuroscopy）
- 可視化胸膜表面，取得活檢、放置胸管或執行胸膜固定術（pleurodesis）
- 不需全身麻醉，適合惡性胸水患者
胸腔手術性檢查（Surgical Diagnostic Techniques） | 技術 | 說明 | |----|----| | Mediastinoscopy | 取樣2R/4R等縱膈前方淋巴結，肺癌分期用 | | Mediastinotomy（Chamberlain procedure） | 取樣5/6區塊淋巴結 | | VATS（Video-Assisted Thoracoscopic Surgery） | 微創手術，可進行肺活檢、肺葉切除、胸膜處理 | | Thoracotomy | 傳統開胸手術，適用於深部或靠近重要結構之病灶 |