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藥物疹 2025年2月16日 上午 11:19

臨床表現由藥物引發的可能性發作起始時間致死率
固定性藥物疹(Fixed drug eruption)100%

初次：1–2 週

再次暴露：<48小時

(大多在24小時以內)

0%

Drug reaction with eosinophilia and

systemic symptoms (DRESS)/drug-induced

hypersensitivity syndrome (DIHS)

70-90%15-40天5-10%

Stevens–Johnson syndrome

Toxic epidermal necrolysis

70-90%7-21天

5%

30%

| 特徵 | DRESS | SJS/TEN | AGEP | |----|----|----|----| | 發病時間 | 延遲 (2-8 週) | 早期 (7-21 天) | 非常迅速 (\<4 天) | | 皮膚特徵 | 麻疹樣變水腫、臉部水腫、可能多形性紅疹 | 暗紅斑塊伴表皮剝離，邊緣不清的靶心樣病灶 | 許多無菌性膿疱，紅斑水腫基底 | | 黏膜受累 | 通常輕微或無 | 嚴重 ( \>90% 病例) | 約 50% 病例 | | 全身性受累 | 顯著，多器官受累常見 (肝、腎、肺等)2... | 通常有發燒等，但主要問題是表皮剝離21... | 少見 (~17%) | | 實驗室異常 | **嗜酸性球增多**，非典型淋巴細胞增多，肝臟酵素升高 | 血球低下 (淋巴球、嗜中性球、血小板) | **嗜中性球增多**、輕度嗜酸球增多 | | 組織病理 | 變異大，常有嗜酸性球浸潤，無廣泛表皮壞死 | **廣泛角質細胞壞死**，表皮剝離，真皮發炎細胞稀少 | **角質層下膿疱**，真皮血管周圍嗜中性球浸潤 | | 常見病因 | 藥物 (抗癲癇藥、抗生素) | 藥物 | 藥物 | | 病毒關聯 | 常伴 HHV-6 等再活化 | 可能與 *Mycoplasma pneumoniae* 或病毒有關，但不如藥物重要 | 少見，可能有病毒感染誘發 | | 預後 | 潛在致命 (2-10%) | 高致死率 (SJS 5%、TEN 15-35%) | 低致死率 (1-2%)、自限性 |

  • 名詞定義：

    • 嚴重皮膚不良反應(Severe cutaneous adverse reactions, SCARs)
      • Anaphylaxis
      • Anticoagulant-induced skin necrosis
      • Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)
      • Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)/drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS)
      • Generalized bullous fixed drug eruption
      • Stevens–Johnson syndrome (SJS)/ toxic epidermal necrolysis (TEN)

  • 固定性藥物疹(Fixed drug eruption)

    • 定義：
      • 初次接觸：初次接觸特定藥物引發固定性藥物疹時，病灶通常會在給藥後幾天到兩週內 (1-2 週)出現
      • 再次接觸：再次接觸同種藥物時，病灶會在完全相同的部位快速復發
        • 復發的發生速度會非常快(<48 小時，通常在 24 小時內)
    • 病因：
      • 過敏引起的皮膚血管炎反應
      • 常見引起藥物診藥物：
        • 抗生素：
          • Sulfa類(最常見)、Tetracyclines > β-lactams、fluoroquinolones、macrolides
        • 止痛退燒藥：
          • NSAIDs、acetaminophen、aspirin
        • 其他藥物：
          • Barbiturates、Dapsone、PPI、Azole類抗黴菌藥物、Pseudoephedrine
    • 病生理：Type 4過敏反應 image1

  • 臨床表現：

    • 發病時間：
      • 初次接觸： 1-2 週後出現
      • 再次接觸：<48 小時，通常在 24 小時內
    • 常見部位：生殖器、肛門周圍 、手腳、臉部、嘴唇
    • 發作型態：
      • 邊界清晰、卵圓形紅斑塊(通常為單一)伴隨著搔癢及發熱症狀→水腫狀斑塊→脫屑(desquamation)並產生色素沈著(棕色、黑色斑)
        • 可能有標靶病變(target lesion)
      • 每次服用相同藥物後，都會在相同部位出現藥物疹的現象

  • 診斷：

    • 主要基於病史(包括用藥史和病灶復發的特徵)、臨床表現
    • 皮膚激發(provocation test)試驗
      • 建議在過敏發作結束後一段時間內(4-6週)進行，以免受耐受期(refractory period)影響
      • 協助釐清致病藥物
      • 試驗種類：
        • oral challenge test
          • 病人暴露於懷疑藥物中，增加劑量直到給予完整劑量或發生過敏反應為止
          • 測試過程中能耐受藥物並完成完整劑量，則表示病人對該藥物沒有藥物過敏反應
        • skin patch test(陽性率>40%)
          • 貼於上背部並保留48小時
          • 在 3-7 天時進行判讀
          • 建議在曾有病灶的部位進行原位貼膚試驗 (in situ patch test)

  • 處置：

    • 立即停用懷疑致病藥物

  • 預後：

    • 通常是自限性疾病，通常在停藥後幾天內消退(可能需1-2週才能完全消退)
    • 再次用藥時可能復發

  • Stevens-Johnson syndrome(SJS)、毒性表皮壞死溶解症(Toxic epidermal necrolysis, TEN)

    • 定義：依水泡、破皮面積佔全身體表面積(body surface area, BSA)比例
      • SJS：<10% BSA
      • SJS-TEN overlap：10-30% BSA
      • TEN：>30% BSA
    • 流行病學：
      • 女 > 男(1.5：1)
      • 發病年齡：任何年齡都可能發生
    • 病因：幾乎是藥物造成、感染/疫苗相對罕見
      • 常見藥物：抗癲癇藥物(carbamazepine、phenytoin、Lamotrigine)、allopurinol、sulfa類抗生素、NSAID
      • 亞洲種族：HLA-B基因型與特定藥物所引起的SJS/TEN相關
        • HLA-B*1502(carbamazepine、phenytoin、Lamotrigine)
        • HLA-B*5801(allopurinol) image2

(參考資料)Dermatology 4th ed. p.349

  • 病生理：
    • 目前認為和藥物激發Type 4過敏反應有關
      • 透過與人類白血球抗原(HLA)的交互作用活化特異CD8+T cell→T cell增生、浸潤到皮膚組織中攻擊表皮細胞→表皮細胞大量的凋亡(apoptosis)
      • 皮膚切片中會看到整層表皮的壞死與溶解
  • 臨床表現：
    • 前驅症狀：被觸發後1-3週
      • 發燒、喉嚨痛
      • 肌痛、關節痛
      • 頭痛
      • 結膜發紅、嘴巴破皮、生殖泌尿道等黏膜破皮
    • 皮膚黏膜病變：前驅症狀出現後1-3天
      • 皮膚病變：影響所有患者
        • 臉部和軀幹最初出現疼痛性紅斑，中心呈紫斑狀(非典型target lesion)
        • 快速擴散並融合成大水泡(bullae)，擴展至廣泛表皮壞死、真皮/表皮分離與表皮脫落
        • 表皮脫落後1-2週再上皮化(Reepithelialization)
        • Nikolsky sign(+)
      • 黏膜病變： ≧ 90%患者
        • 口腔：口腔炎、唇炎、潰瘍
        • 眼部：結膜炎、角膜炎、虹膜炎、前葡萄膜炎
        • 生殖泌尿道：生殖器糜爛(如龜頭糜爛、外陰糜爛、陰道糜爛)、尿道糜爛
  • 診斷：
    • 臨床診斷：根據病史、黏膜皮膚病變診斷
    • 確認診斷：皮膚切片(裂解位置：Stratum germinativum) image3
  • 併發症：
    • 大面積皮膚脫落，剩下真皮層裸露在外
      • 急性：脫水、體溫/電解質失調、低血容性休克、繼發性感染、敗血症和感染性休克
      • 眼科：眼部疤痕和視力喪失(最常見)、乾性角結膜炎、睫毛倒刺(Trichiasis)
      • 皮膚科：色素沉澱、色素沉澱過少、掉髮、指甲脫落
      • 泌尿生殖系統：尿道狹窄、陰道沾黏、性交困難、包莖、性功能障礙
      • 胃腸道：狹窄、緊縮、吞嚥困難
  • 處置：
    • 立即停用懷疑致病藥物
    • 支持性療法：與大面積燒傷類似，維持生理穩定、預防併發症發生
      • 傷囗、黏膜照護
        • 非脫皮區域保持乾燥
        • 臉部：結痂以生理食鹽水每日清洗，必要時使用抗生素藥膏
        • 眼睛：每日眼科評估，生理食鹽水清洗 + 抗生素眼膏與眼藥水
        • 口腔：定時以生理食鹽水沖洗，昏迷者需抽吸避免吸入性肺炎
        • 鼻腔、耳朵：棉棒清潔 + 抗生素或凡士林藥膏
        • 肛門生殖區、指間：每日清潔，潮濕導致浸潤(maceration)者可用0.5%硝酸銀溶液
      • 維持電解質及體液平衡
      • 適當鎮靜止痛
      • 良好呼吸照護
    • 系統性治療
      • 類固醇
      • 免疫抑制劑
      • IVIG、血漿交換術：移除血中免疫活性物質、降低過敏反應
  • 預後：
    • SJS平均死亡率：1-5%
    • TEN平均死亡率：25-35%
    • 預後評估：Severity-of-Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis (SCORTEN) image4
  • Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) = Drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS)
    • 定義：
      • 罕見、潛在致命的免疫介導性藥物不良反應，特徵是皮膚表現伴隨內部器官影響
    • 病因：
      • 幾乎由藥物引起(70-90%)
        • 抗癲癇藥：lamotrigine、phenytoin、carbamazepine、phenobarbital、oxcarbazepine、zonisamide
        • 抗生素：dapsone、sulfamethoxazole/trimethoprim、piperacillin/tazobactam、vancomycin、minocycline、abacavir、nevirapine、磺胺類藥物、rifampicin
        • Allopurinol
      • HHV-6初次感染或再次活化
    • 危險因子：免疫低下族群、藥物基因易感性(Pharmacogenetic susceptibility)
    • 病生理學：
      • 遺傳易感性與Type 4過敏反應之間的相互作用
      • 與IL-5活化嗜酸性細胞增生、皮膚和內臟器官中藥物特異性 T cell活化有關
    • 臨床表現：
      • 發病時間 (Time interval)
        • 初次接觸：通常在藥物暴露後 2-8 週出現症狀
        • 再次接觸：暴露後數小時或數天
      • 症狀：
        • 發燒(通常是高燒，>38.5°C，伴隨高低起伏)(85%)
        • 瀰漫性皮疹(75%)：以麻疹樣皮疹開始，隨後變為水腫樣
        • 淋巴結腫大
        • 臉部水腫
        • 內部器官影響(見"併發症")
    • 診斷：
      • 主要基於臨床表現(發燒、瀰漫性皮疹)、詳細的藥物史(最近 2-8 週內開始使用的藥物)、是否有內部器官受影響、是否有嗜酸性球增加(常見)綜合判斷
      • RegiSCAR score：協助診斷DRESS
項目YesNoUnknown說明
發燒 >38.5°C0-1-1必要項目之一
淋巴結腫大（≥2處，且每處>1 cm）100典型表現
非典型淋巴球（Atypical lymphocytes）100
嗜酸性球以下擇一計分
700–1499 或佔白血球10–19.9%100
≥1500 或 ≥20%200
皮疹以下三項獨立計分
面積 >50% 體表面積100
具2種以上特徵(如水腫、浸潤、紫癜、脫屑)1-10
皮膚切片符合 DRESS0-10
器官影響以下擇一計分
一個器官100
兩個以上器官200
症狀持續超過15天0-1-1
已排除其他診斷(完成至少3項生化檢查且為陰性)100
總分與診斷標準

≤1否定(No case)

2–3可能(Possible case)

4–5可能性高(Probable case)

≥6確診(Definite case)

  • 處置：
    • 立即停用懷疑致病藥物
    • 全身性類固醇(PO、IV)：1st line，通常需要長時間的逐漸減量
    • 其他治療：cyclosporine、cyclophosphamide、血漿置換術、IVIg
      • 通常用於難治性病例或對皮質類固醇有禁忌症時
  • 併發症：
    • 其他器官侵犯：常見影響器官包括肝臟(最常見)、腎臟、肺部、心臟、肌肉、胰臟
      • 肝臟：肝臟壞死、衰竭
      • 腎臟：GFR↓、急性間質腎炎
      • 心臟：心肌炎
      • 肌肉：肌肉痠痛、無力
      • 胰臟：amylase/lipase↑、胰臟炎
    • 多重器官衰竭
  • 預後：
    • 死亡率約2-10%
    • 肝臟壞死導致肝臟衰竭為主要死因
    • 延遲停藥會使預後惡化
    • 症狀可能需要數週或數月才能緩解
  • 急性廣泛性發疹性膿疱病 (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis, AGEP)
    • 流行病學：
      • HLA-B5、-DR11、-DQ3 在 AGEP 患者中更常見
    • 病因：最常見的原因是藥物(超過90%病例)
      • 常見藥物：
        • 抗生素：Penicillins、Cephalosporins、Clindamycin、磺胺類藥物、Metronidazole、Carbapenems、Quinolones、Macrolides
        • 鈣離子通道阻滯劑 (Calcium channel blockers)：特別是Diltiazem
      • 其他罕見原因包括：
        • 病毒感染(如腸病毒)
        • 汞
        • 疫苗
        • 胰島素注射(罕見)
    • 病生理學：Type 4過敏反應
    • 臨床表現：
      • 發病：非常迅速，通常在給藥後短於 4 天出現皮疹。再次接觸致病藥物時，發病時間會更短
      • 皮膚病灶：
        • 皮疹通常開始於臉部或主要的皺摺區(如腋窩和腹股溝)，然後在數小時內擴散全身，通常持續 1-2 週
          • 特徵為大量、微小 (<5 mm)、主要為非毛囊性、無菌性膿疱
          • 發生在全身的水腫性紅斑皮膚上，膿疱可能匯合
          • 消退後通常會出現表面脫屑
        • 可能伴隨灼熱感、瘙癢
      • 黏膜侵犯(50%)
      • 全身症狀：
        • 常伴隨高燒 (通常 ≥ 38.5°C)
        • 少數患者(17%)有全身系統侵犯
          • 主要部位是肝臟、腎臟和肺部(急性呼吸窘迫)
          • 其他特徵：
            • 白血球升高伴明顯嗜中性球增多、輕度至中度嗜酸性粒細胞增多
            • 短暫腎功能不全
            • 肝功能異常
            • 低血鈣
    • 處置：
      • 立即停用所有可能的致病藥物
      • 支持性治療
      • 通常不常規推薦預防性抗生素，除非有感染跡象
    • 預後：
      • 通常是自限性疾病
      • 皮疹通常在停藥後 1-2 週內消退
      • 不會進展為毒性表皮壞死症 (TEN)
      • 死亡率相對較低(約1-2%)

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