顱內壓 2025年4月4日 下午 08:22

• 基礎生理
  • 顱內各結構體積大小：
    • Monro-Kellie 原則
      • 顱內的整體內容物（如腦組織、腦脊髓液與血液）的總體積是固定的，這種穩定平衡使顱內壓力維持在一定範圍內；若其中某一部分體積增加而沒有其他部分相應減少，將會壓迫其他內容物，導致顱內壓上升。
    • 大腦（含細胞外液）：1400ml大腦血流量（cerebral blood volume, CBV）：150ml
• 腦脊液（CSF）：150ml
  • 由脈絡叢(choroid plexus)分泌
  • 每天定量製造500mL（=28.3ml/hr、=3ml/kg/hr），並回收等量的CSF
    • 任何時間下腦室及蜘蛛膜下腔的CSF只有150mL
    • 代表每天會循環3~4次
  • 流向
    • **側腦室
      → 通過腦室間孔（interventricular foramina=foramen of Monro）
      **→ 第三腦室
      → 塞爾維氏大腦導水管（central aqueduct of Sylvius）
      → 第四腦室
      → 通過正中孔（medial aperture = foramen of Magendie）及2個外側孔（lateral aperture=foramen of Luschka）
      → 分別進入小腦延髓池（cisterna magna）、橋腦池（pontine cistera）
      → 進入脊髓、其他蜘蛛膜下腔的空間
      → **蛛膜絨毛（arachnoid villi）**吸收回到靜脈系統
• 顱內壓生理調控
  • Monro-KeIIie doctrine（孟洛學說）
    • 頭顱為封閉性的堅硬結構，內容物有 : 大腦(80%)、大腦血流量 (10%)、 CSF(10%)
    • 內容物總體積固定並維持恆定壓力，若其中一項體積增加，通常會有另外一項相對應的減少。
    • 當補償機制失衡，會壓迫其他內容物體積並使顱內壓上升!
    • 顱內壓上升時有以下代償機制平衡
      • CSF：離開大腦流向腰椎膜
      • 血流：透過內頸靜脈回流，降低大腦血流量
      • 細胞外液減少
• 顱內壓升高(Increased Intracranial Pressure)
  • 定義
    • 顱內壓無法代償、持續上升
  • 分類
    • 腦容量增加
    • 腦脊髓液（CSF）增加
    • 血容量增加
    • 特發性顱內高壓
    • 其他原因：顱骨畸形、維生素 A 過多、四環黴素使用
  • 病因
    • 大腦灌注壓（Cerebral perfusion pressure, CPP）降低
      • CPP = MAP - ICP
      • 正常人CPP >50mmHg、ICP<15mmHg
    • 影響CPP、ICP、MAP都可能造成IICP、僅列出部分原因如下：
      • 腦容量增加
        • 腦水腫：外傷、缺血、高氨血症、尿毒症腦病、低血鈉
        • 佔位效應：mass effect，如腫瘤、膿瘍等
      • 腦脊髓液（CSF）增加
        • 生成增加：脈絡叢腫瘤
        • **CSF 再吸收減少：**阻塞性腦積水、腦膜炎症或肉芽腫
      • 血容量增加
        • 高碳酸血症
        • 動脈瘤
  • 臨床特徵
    • 頭痛
    • 嘔吐（通常不伴隨噁心）
    • 視乳頭水腫
    • 第六對腦神經麻痺（CN VI palsy）
    • 意識不清 或 GCS分數下降
    • Cushing triad：高血壓 + 心搏過緩 + 呼吸不規律
      • 代表腦幹受壓迫、病況危急，有腦疝風險，需立即處置
      • 心搏過緩：因延腦的迷走神經中樞受壓
  • 診斷
    • PE
    • 影像學：CT、MRI
    • 有時會用顱內壓監測器
  • 處置
    • 優先確保呼吸道暢通及確認血流動力學：check vital sign
    • 目標是維持腦灌注壓（CPP），可藉由升高 MAP、治療根本原因、降低 ICP來達成，方法包括：
      • 床頭搖高30度（很愛考角度幾度）
      • 故意讓患者短時間內過度換氣
        • 降低 pCO2 至 30 mm Hg，提高血液PH值來降低腦血流量
      • 使用滲透性藥物像是甘露醇Mannitol、3% 高張食鹽水
      • 類固醇適用於腦腫瘤引起的 IICP
      • **腰椎穿刺、腦室外引流（**EVD）， 引流 CSF 並同時監測 ICP
      • 視神經鞘減壓術（適用於慢性 IIH 有失明風險的患者）
      • 低溫治療、巴比妥類藥物可適用於頑固性 IICP
      • 開顱減壓術（Decompressive craniectomy）是最終手段 **
• 特異性顱內高壓(Idiopathic intracranial hypertension)
  • 定義
    • 顱內壓持續上升，找不到合理的病因可以解釋，且沒有特定神經學影像
  • 流行病學
    • 主要影響肥胖的育齡女性
  • 病因
    • 目前未有明確病因
  • 臨床特徵
    • 和顱內壓升高（IICP）類似
  • 診斷
    • 腦部影像正常
    • **腰椎穿刺：**腦壓>25 cm H₂O，但CSF成分沒變化
  • 處置
    • 碳酸酐酶抑制劑 (Acetazolamide) 減少 CSF 生成
    • 減重
    • 侵入性治療一樣是最終手段，包含視神經鞘減壓術和CSF shunting
• Reference
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